Direcionada aos aneurismas e mal formações artério – venosas encefálicas (MAV), a microcirurgia vascular intracraniana requer refinada técnica microcirúrgica. Deve ser analizado, em casos selecionados, a possibilidade de tratamento pela radiologia intervencionista através de embolização ou stents direcionadores de fluxo, no caso de aneurismas, a depender da artéria comprometida, da relação colo-dome , das dimensões, especialmente do status neurológico e faixa etária do paciente, se rôto ou não rôto, comorbidades, etc.
Ambiente neurocirúrgico.
Acima, angiografia demonstrando presença de dilatação aneurismática. Abaixo, desenho ilustrativo da clipagem de um aneurisma extraído do catálogo Aesculap.
Aneurisma gigante da artéria carótida interna e reconstrução tridimensional através de 07 clips fenestados com a genialidade e brilhantismo do Prof . Takanori Fukushima .
Doença de Moya-moya. Refere-se a oclusão das artérias carótidas internas e / ou das vertebrais, conforme estudo angiográfico cerebral onde pode-se constatar a pobreza vascular e a nutrição através de vasos extracranianos por anastomoses clìnicamente insuficientes. Convulsões e déficit motor. Abaixo, imagens transoperatórias com marcação da incisão no couro cabeludo (habitual e rotineiramente sem tricotomia), dissecção e clipagem da artéria temporal superficial, e microanastomose direta ( bypass temporo-sylviano) com ramo angular da artéria cerebral média de um lado, e sutura dural contralateral (hemangiodurosinangiose).
Cavernoma (fusão de microtelangectasias) do tronco cerebral nas imagens por RM acima. Abaixo, correlação anatômica com as vias motoras em vermelho (desenhos extraídos de Neuroanatomia-Carpenter, Ed.Interamericana). Nesta paciente de 37 anos adotamos conduta conservadora face a possibilidade de seqüelas motoras e oculomotoras . Em 2014 foi submetida a radiocirurgia em dose única. Não ocorrem intercorrências ou déficits neurológicos até o presente ano de 2021.
No alto, raioX pós operatório demonstrando dois clips de aneurisma e tela de titânio (retalho rápido) cobrindo o sítio da trepanação. Foto vertical á esquerda, raio X demonstrando clips convergentes. À direita imagens transoperatórias diretamente do microscópio cirúrgico: na foto quadrada, clipagem dupla (dois clipes) no aneurisma da artéria cerebral média, e microespelho articulado de 1mm certificando o posicionamento da extremidade dos clips sem inclusão de ramos arteriais perfurantes ou deformidade no vaso principal.
Aneurisma não roto, cuja relação entre o colo e a cúpula ou dome (dilatação final propriamente dita) submetido a navegação intravascular e embolização, conforme sequência angiográfica por cateterismo. Da esquerda para direita e de cima para baixo, a progressiva oclusão total do aneurisma pelo posicionamento dos coil s. Cortesia da equipe de Neurorradiologia Intervencionista.
Estereotaxia e Navegação são igualmente técnicas de localização tridimensional com e sem anel estereotático, respectivamente. Tem por objetivo precisão e acurácia para realização de inúmeros procedimentos neurocirúrgicos. A estereotaxia com utilização de anel craniano é preferida para cirurgias funcionais para tratamento dos distúrbios do movimento como na Doença de Parkinson, coréia e balismo, dentre outras. Nestas patologias implanta-se cateteres conectados a gerador de radiofrequencia para estimulação cerebral profunda (DBS), tendo como alvos, núcleos cerebrais específicos da substancia cinzenta.
A estereotaxia por navegação ou frameless (sem anel), tem seu uso já consagrado e globalizado, sob permanente ajuste e melhorias, dada maior praticidade na sistematização visual, guia e escolha de trajetória do acesso cirúrgico sem a utilização de radiação ionizante ( raio x). Ferramenta importante para otimizar segurança técnica do procedimento na realização de biópsias tumorais, ressecções guiadas, drenagens de abscessos, cistos ou hematomas intracerebrais, implantação de cateteres parenquimatosos ou ventriculares como por exemplo para quimioterapia e hidrocefalia. Guia direcional para ressecção microcirúrgica de tumores e mal formações artériovenosos encefálicas, bem como na ressecção transnasal endoscópica ou microscópica dos tumores hipofisários. Infelizmente, cabe lembrar, que por se basear na RM ou TC realizada no pré operatório, não dá informacões em tempo real, ou seja, não permite ao cirurgião reconhecer durante o procedimento, o grau , proporção ou volume de uma ressecção tumoral, por exemplo.
Equipe LMF durante abordagem esterotática de tumor cerebral.
Criança sexo feminino, idade 11 meses, com diagnóstico radiológico de tumor infiltrativo do tronco cerebral e importante hidrocefalia. Contrariando algumas opiniões, optamos pela abordagem cirúrgica do tronco cerebral guiado por navegação, à esquerda, não sendo visualizado processo exofítico ao microscópio cirúrgico. Ainda assim realizamos incisão do tronco cerebral onde encontramos clivagem plena e ressecção total da lesão cujo histopatológico especializado revelou tratar-se de tuberculoma. Excelente recuperação e evolução neurológica.
Tumor do seio esfenoidal. Imagens transoperatórias da biópsia transnasal com neuronavegação. A tarja verde representa a trajetória do instrumental cirúrgico, checado a cada instante. Pode-se confirmar nos planos axial e coronal superiormente, e no sagital abaixo èsquerda , atingido o alvo inclusive na reconstrução 3D à direita.
Imagens trans operatórias no monitor do neuronavegador durante biópsia de tumor talâmico do hemisfério cerebral direito. As duas linhas contínuas em amarelo represetam a trajetória escolhida.
O acesso transcraniano ( craniotomia) é planejado por navegação ( estereotaxia – vide estereotaxia e navegação neste site) para realização de biópsia ou ressecção microcirúrgica da lesão expansiva. Esta metodologia favorece a escolha da trajetória, mapeamento dos tratos neurais, proteção de áreas críticas ou eloqüentes, favorecendo a ressecção e minimzando o dano neurológico. O exame citopatológico transoperatório dos fragmentos da lesão, realizado pelo patologista, é capaz de orientar a estratégia cirúrgica e aproximar o diagnóstico. No pós-operatório, a análise histopatológica e o estudo molecular dos fragmentos são fundamentais e determinantes para as terapêuticas complementares e prognóstico.
Plataformas de holografia com navegação já são produzidas em alguns países otimizando a orientação tridimensional do cirurgião.
Imagens por RM demonstrando processo expansivo cerebral acometendo o lobo esquerdo da ínsula. Abaixo, imagens por difusão (tractografia) das vias motoras piramidais em azul . Observe que estas estruturas não encontram-se incluídas no epicentro do tumor, possibilitando sua ressecção completa.
Cirurgião( Dr.LMF)) e assistente realizando ressecção microcirúrgica guiada por navegação (câmeras infravermelhas e monitor do navegador à esquerda). Abaixo, RM por tractografia em difusão, demonstra relação entre a lesão expansiva e tratos neurais.
Tumor do lobo da ínsula esquerda em paciente de 32 anos. Imagens por RM pré-operatórias com tractografia por difusão no centro e abaixo. Compare a posição das vias descendentes motoras (em azul) nos dois hemisférios cerebrais e observe sua não inclusão no tumor do hemisfério esquerdo. À direita, RM pós operatória demonstrando ressecção total da lesão tumoral. Não houve déficit neurológico. A estimulação cortical direta também foi utilizada no mapeamento das vias motoras.
Tumor esfeno-orbital direito. Imagens por RM demonstram compressão na parede lateral e do conteúdo orbitário. À esquerda, marcação no couro cabeludo, as possíveis incisões para craniotomia .
Imagens transoperatórias do monitor do neuronavegador, com escolha da trajetória para alcançar o alvo (tumor que aparece hiperintenso ou branco ) utilizando-se a via transnasal associada à endoscopia.
Dentre as lesões expansivas do ângulo ponto cerebelar destacam-se os Schwanomas (proliferação das células de Schwan), meningiomas, colesteatomas, todas as benignas. Os Schwanomas vestibulares (antigo neurinoma do nervo acústico ou auditivo)trazem na denominação a origem na porção vestibular neste nervo (vestíbulo coclear).
A ressecção microcirúrgica destas lesões implica em técnica apurada e vivencia. As cirurgias são realizadas sob monitorização neurofisiológica multimodal para garantir a integridade funcional do nervo facial e do tronco cerebral, lembrando que o excesso de manipulação, ainda que adequada, com presevação da anatomia do nervo, não é garantia da sua funcionalidade pós operatória.
O objetivo principal é a descompressão intratumoral e das estruturas neurais da fossa craniana posterior (tronco cerebral, vasos e nervos cranianos), especialmente do nervo facial, reservando-se idealmente a retirada total da lesão nos casos de pequeno volume , sem existência de cistos intra tumoral ou extensão importante ao poro acústico interno, circunstancias de maiores aderências ao nervo facial.
Quanto aos resíduos ou reliquats tumorais, podem observados por imagem, ser reoperados ou receberem tratamento complementar por radiocirurgia. Não é incomum a involução ou o desaparecimento espontâneo de pequenos fragmentos desvascularizados cirùrgicamente. Tal estratégia da cirurgia conservadora tem por objetivo evitar seqüelas faciais que vão das paresias da face (déficit parcial) às ceratites da córnea e transplante. Os vários procedimentos microcirúrgicos para recuperação do nervo facial ( anastomose facio-facial, massetérico-facial, hipoglosso-facial, transposição muscular) dificilmente resgatam a funcionalidade completa . Há controvérsias e concordâncias expressas em guidelines.
Casos diversos de tumores do ângulo pontocerebelar de diferentes volume e graus de acometimento canalicular. Ao centro, paciente anestesiada, com marcação da incisão cutânea para craniotomia monitorizada neurofisiológicamente. Eletrodos posicionados na hemiface direita.
Schwanoma vestibular (Neurinoma do Acústico). RMs ao alto: Pré e pós operatório demonstrando a persistência da porção canalicular (óssea), não ressecada, conforme parâmetros obtidos à monitorização neurofisiológica (foto maior à direita) onde podem ser vistos os eletrodos de registro da musculatura inervada pelo facial, pela ocorrencia de alteração dos potenciais e sinais de irritação do nervo durante a microdissecção . À esquerda, preservação da mímica facial (simetria e oclusão palpebral). Ao exame físico, discretíssima paresia facial que não trouxe queixas ou restringiu seu cotidiano.
A forma clássica da Nevralgia do Trigêmeo ( NT ) , especialmente refratária ao tratamento medicamentoso, afastadas etiologias desmielinizante ( Esclerose Múltipla), vascular ( aneurismas e mal formações vasculares), tumoral e odontológica (nevralgias atípicas da face/ dor neuropática), que requerem tratamento da causa, decorreria do conflito de artéria (s) ou veia (s) ou junto à zona de saída do nervo no tronco cerebral (DREZ). Nas diversas formas de tratamento o resultado é observado no pós-operatório imediato ou até em 06 meses.
O tratamento cirúrgico padrão-ouro para estes casos consiste na craniotomia da fossa craniana posterior e com auxílio do microscópio, promover o afastamento dos vasos sanguíneos das regiões de conflito com o tecido nervoso, não focado no nervo, mas especialmente nas angulações determinadas na DREZ, interpondo material não absorvível ( teflon ), para a descompressão neuro-vascular do trigêmeo. A cirurgia é realizada sob monitorização neurofisiológica. Já para casos de dor trigeminal decorrente de tumores avançados da cabeça, pescoço e seios paranasais utilizamos a técnica do balão e ocasionalmente a radiofreqüência.
A Radiocirurgia por Gamma Knife , o menos invasivo dos tratamentos nas diversas formas de NT, através feixe de irradiação, sem cortes ou incisões , especialmente recomendada em casos de etiologia desmielizante. Deve ser considerada na eventual falta de condições clínicas para cirurgia, na falência da descompressão neurovascular prévia ou discutida quando escolhida pelo paciente. Promove abolição completa da dor em 75% dos casos mas pode determinar disfunção no nervo expressa como hipoestesia ou redução da sensibilidade nos territorios faciais do trigemeo em cerca de 30% .
À esquerda, incisão (A) para acesso ao trigêmeo e incisão (B) para abordar nervo facial, em casos de hemiespasmo, através de craniotomia. À direita, vaso arterial (seta azul) conflitando por deflexão a zona de saída do nervo trigêmeo. Logo abaixo, a mesma artéria cerebelar translocada (seta vermelha), o que promoveu o desaparecimento da citada deflexão das fibras na zona de saída do nervo do tronco cerebral e a seguir envolta por teflon. Observe o desaparecimento da deformidade do nervo trigêmeo e normalização da DREZ ( dorsal root exit zone) – seta preta. Autor- Prof. T. Fukushima. Ilustrações do livro Técnicas ilustradas em Microneurocirurgia H.Kikuchi, A.Hakuba- Igaku-Shoin.Tokyo-New York. As setas foram por nós adicionadas.
Tumor benigno petroclinoideo e do ângulo pontocerebelar : Schwanoma do nervo trigêmeo como causa de dor facial. RM, inferior à esquerda, pode-se confirmar a ressecção total da lesão da fossa posterior ( angulo ponto cerebelar). Objetivamos no mesmo tempo operatório a ressecção do tumor no segmento mais anterior (petroclinoideo) sem sucesso entretanto. À direita, preservação da mímica facial e simetria dos sulcos nasogenianos. Por questão de privacidade do paciente não demonstramos o fechamento das pálpebras (facial). Alinhamento dos incisivos (trigeminal) preservado no pós operatório.
A endoscopia guiada por navegação para ressecção das lesões tumorais hipofisárias selares, supra e paraselares trouxe grande diferencial nos resultados, sendo largamente utilizada. A técnica favorece mais ampla visualização, hemostasia e ressecção, podendo ser combinada com utilização do microscópio cirúrgico.
Baseado no estudo hormonal e quadro neurológico pode-se elencar tratamento medicamentoso exclusivo, adjuvante, e/ ou cirúrgico, assim como também pela utilização da radioterapia pós operatória.
À esquerda imagem de volumoso macroadenoma hipofisário com extensão à região para e supraselar, ressecado por via endoscópica transnasal e navegação. À direita, RM pós operatória, sem tumor. No centro , demonstração da trajetória em outro caso.
RM demonstrando macroadenoma hipofisário com expansão supraselar e o resultado pós operatório. Abaixo, lesão tumoral ressecada sob endoscopia transnasal e neuronavegação .
Acromegalia com GH não detectável e grande aumento de IGF-1, determinando macroglossia, aumento da espessura cutânea da região frontal, nasal e do diametro dos quirodátilos. Pode ser observado no 10 mes pós operatório a frouxidão da aliança no segundo dedo da mão esquerda e redução das demais estruturas. Abaixo , à esquerda, RM pré-operatória revelando macroadenoma hipofisário, com expansão supraselar tocando o quiasma e nervo óptico . Ressecção total endoscópica com navegação, confirmada à RM pós operatória, à direita.
Volumoso macroadenoma hipofisário com expansão supra, para e retroselar, envolvendo a artéria carótida esquerda(seta azul), impossibilitando a ressecção total endoscópica transnasal. Paciente foi submetido a tratamento radioterápico conformacional complementar .
Acesso transnasal endoscópico com neuronavegação para ressecção de tumor hipofisário. Observe nos três planos (axial, sagital, e coronal) o perfeito posicionamento do probe na trajetória pretendida.
Macroadenoma hipofisário ocupando a glândula à direita (seta azul). Abaixo, RM pós operatória da sela turca, demonstrando ressecção total realizada por via transnasal endoscópica com navegação.
Imagens por RM de macroadenoma hipofisário selar, para e supra selar envolvendo circunferencialmente a artéria carótida direita (seta vermelha). Ressecção parcial. Duas fotos inferiores demonstrando programação de radioterapia conformacional complementar.
Com equipe multidisciplinar (neurocirurgião, cirurgião de cabeça e pescoço e cirurgião plástico) realizamos ressecções craniofaciais amplas, que podem incluir a base para neoplasias malignas, simultaneamente à reconstrução tridimensional com retalho livre microcirúrgico ou rotação simples. Estas ressecções exigem planejamento rigoroso e muitas vezes incluem o conteúdo orbitário, a maxila, nariz, seios paranasais, região fronto basal e até mesmo o córtex pré-frontal quando infiltrado. Avaliação psicológica e amplo detalhamento ao paciente é mandatória.
Ocupa destaque a abordagem subcranial, por nós modificada e publicada, somando 53 casos, para tumores da linha média frontobasal que se estendem ou não ao andar superior da face, sendo ressecados com ou sem incisão transfacial.
Tumor do platô cribiforme (estesioneuroblastoma). Imagens radiológicas (3) diretamente da tela do neuronavegador que definindo a melhor trajetória. Acima, à direita marcação da craniotomia triangular para Acesso Subcranial (nossa modificação da técnica original), neste caso específico, com incisão em ruga cutânea frontal . Habitualmente, uma incisão é realizada atrás da linha de implantação dos cabelos. No centro, fotos transoperatórias da craniotomia frontonasal, exposição da dura mater e fixação do retalho ósseo com miniplacas e mid parafusos em titânio. Abaixo, fotosdo paciente após sutura intracuticular com fio absorvível, comprovando o resultado estético e funcional (mímica frontal), sem incisao abaixo do nasion (nem sempre exequivel), e com a participação da equipe de cirurgia de Cabeca e Pescoço possibilitou ressecção total.
Imagens por RM da lesão tumoral ocupando parte do platô cribiforme, seio etmoidal, fazendo contato com a parede interna da órbita esquerda. Abaixo, marcação cutanea do acesso ósseo subcranial modificado, de invasão mínima, e o retalho ósseo que incluiu o osso próprio do nariz. Desnecessário incisão transfacial neste caso.
Destaca-se a Mal Formação de Chiari entendida como migração das amídalas cerebelares através do forâmen magno occipital, podendo coexistir hidrocefalia, seringomielia, mielomeningocele, escoliose, dentre outras comorbidades. A análise do filum terminal por RM , com ou sem tractografia por difusão, a presença de lipoma ou espessamento por inclusão lipomatosa, ainda que em posição normal em relação à coluna vertebral , afastando o ancoramento medular, quando negativa, impõe a cirurgia de descompressão e duraplastia na fossa posterior craniana, eventualmente, tonsilectomia cerebelar (retirada das amídalas cerebelares).
Mal Formação Chiari I. Sexo masculino, 6 anos, posicionado na mesa cirúrgica para craniotomia descompressiva, A duraplastia na dependência do ultrassom transoperatório. RM à esquerda, corte sagital, pode-se observar fossa posterior craniana rasa e deiscência das amídalas cerebelares na direção do canal vertebral ( seta azul ). À direita RM da coluna cervical e toracolombar evidenciando ( setas vermelhas ) cavitação seringomielica (conteúdo liquórico). Observe uma espessura fina da medula cervical, fator concorrente para desfechos neurológicos clinicamente catastróficos.
Extensa cavitação seringomiélica atrófica (seta vermelha) de etiologia desconhecida, em homem 46 anos com franca paraparesia em evolução. Abaixo, à esquerda, raio X simples da coluna torácica, após derivação seringo-subaracnoidea em caráter de urgência, onde vê-se pequeno cateter de derivação (seta branca), melhor observado na foto da direita (seta azul). Melhora neurológica permitui retorno laborativo. Acompanhamento evolutivo perdido após 3 anos.
Técnica utilizada para refazer falhas ou perdas ósseas decorrentes de traumatismo, osteomielite (infecção óssea), etapa complementar de ressecção de
tumores intracranianos com invasão óssea, metástases ulceradas ou não para calota craniana, mal formações, dentre outras possibilidades.
Utilize telas de titânio ou protipagem. Preferimos reconstruir com prototipagem 3-D e hidroxiapatita (atividade osteocondutora) para conferir molde baseado em cortes tomográficos. Não utilizamos PMMA (polimetilmetacrilato) pois jamais será incorporado a uma estrutura óssea correspondente, impondo alto risco de infecção ainda que tardiamente.
Após ressecção total de glioma frontal o retalho ósseo da craniotomia ficou por demais aparente e delineado na pele determinando insatisfação estética. Cerca de 2 anos após, sem sinais de recidiva na RM, reintervimos utilizando miniplacas em titânio e hidroxiapatita recubindo os bordos, sem sucesso, conforme foto superior, onde pode-se identificar o aspecto transverso das miniplacas afixadas. Abaixo, à Esquerda, Imagem transoperatória da prototipagem 3D, com Uma placa de hidroxiapatita em Perfeita Harmonia com Uma convexidade craniana. À direita, resultado estético final satisfatório. Consideramos bastante relevante o método, uma vez que o resultado foi superior aquele composto com o retalho ósseo do próprio paciente.
Placa de titânio (colméia / tela) afixada na região frontal direita com parafusos médios após a ressecção microcirúrgica de volumoso meningioma bifrontal com invasão óssea. Retalho ósseo desprezado. Observe abaixo, o resultado estético com preservação da mímica frontal.
Tela de titânio bifrontal para osteomielita na foto ao alto. Abaixo, à esquerda e direita respectivamente, cranioplastia com tela rígida e prototipagem em diferentes casos clínicos.
Meningioma maligno que após ressecção total (duas fotos ao centro), recidivou e ultrapassou a tela de titânio do primeiro ato operatório. RM ao alto, à direita, demonstração aa tela de titânio separando os segmentos intra e extracranianos da lesão. Abaixo, paciente com abaulamento da região temporal direita.
Indicada para tratamento cirúrgico de hidrocefalias obstrutivas e comunicantes. Utilizamos válvulas de pressão ajustável telemétricamente, modificando quando necessário a vazão, em segundos, sem hospitalização, anestesia ou reintervenção cirúrgica, portanto com grande benefício aos pacientes quando comparadas à utilização de válvulas de pressão única que requerem reintervenção cirúrgica para troca, quando necessário diferentes pressões de drenagem.
Um cateter de silicone é implantdo por trepanação e punção, em uma das cavidades ventriculares laterais do cérebro. Conectado à válvula e esta ao cateter peritoneal que através microincisões permenecerá no subcutâneo. Na cavidade peritoneal o líquido cefalorraquidiano (líquor) em excesso, será absorvido e eliminado pela urina sem percepção do paciente.
A utilização da Navegação ( vide Estereotaxia e Navegação neste site) pode otimizar o posicionamento do cateter ventricular.
Paciente sexo masculino, 55 anos, que desenvolveu hidrocefalia por hemorragia intracerebal decorrente de lesão vascular por implante de DBS (estimulação cerebral profunda) para Doença de Parkinson em cirurgia esta realizada por terceiros. Observe na tomografia dois pontos refringentes que representam a extremidade dos eletrodos utilizados. Logo abaixo, à direita desenho esquemático do sistema ventricular. À esquerda, trajetória escolhida por navegação para punção ventricular. Abaixo, válvula para hidrocefalia posicionada na região parietal, conectada aos cateteres ventricular superiormente e peritoneal inferiormente. Este último, seguirá tunelizado através do subcutâneo à cavidade de mesma denominação.
O implante do estimulador do nervo vago (VNS) pode reduzir em 70% manifestações epilépticas refratárias ou de difíci controle e paralelamente, melhorar os aspectos cognitivos e comportamentais, especialmente na síndrome de Lennox-Gastaut e na epilepsia pós traumática.
O sistema é totalmente implantável, por técnica de invasão mínima microcirúrgica, através da incisão cervical e axilar esquerda de 1 a 3cm, onde no subcutâneo um gerador de radiofreqüência blindado, enviará impulsos programados, via cabos tunelizados, ao nervo vago cervical através eletrodos de platina , alterando os potenciais epileptogênicos através de conecções centrais. O atual gerador possui sensor cardíaco de automação na crise, favorecendo a longevidade da bateria (maior tempo off ) adiando vantajosamente sua troca. Quando é necessária a troca da bateria/gerador, apenas a região axilar anterior será manipulada cirùrgicamente.
O procedimento transcorre sob anestesia geral, habitualmente sob monitorização neurofisiológica do nervo recorrente laríngeo inferior, ramo do vago, que inerva as cordas vocais. Leves e transitórias alterações da fonação e / ou deglutição podem ocorrer .
O estimulador do Nervo Vago (VNS), possui registro na ANVISA, FDA e MCE, sendo utilizado em todo o mundo para tratamento da modulação da epilepsia de difícil controle e refratária, em combinação com drogas antiepilépticas. Seletivamente indicado para casos em que não há indicação de cirurgia ressectiva cerebral.
Geradores de RF do VNS. À direita do modelo Aspire SR , o mais recente disponibilizado, possui sensor cardíaco acionado por ocasião das manifestações epiléticas tendo como vantagem o aumento da vida útil de sua bateria.
Marcação de incisão de 2 cm na região cervical à esquerda abaixo da cartilagem cricóide. Abaixo, marcação axilar à esquerda e nervo vago dissecado à direita ,para receber os eletrodos e ancora do VNS.
No alto à esquerda, planejamento das incisões. À direita cicatrizes pós operatórias demonstrando externamente o posicionamento do gerador no subcutâneo.
Abaixo, imagens da dissecção e reparo do nervo vago seguido da instalação dos eletrodos e ancora (distal) de segurança.
Aspecto pós operatório e medida das incisões cutaneas após implante do VNS.
Incisão axilar esquerda para troca do gerador de radiofrequência-VNS decorrente ao consumo da bateria após 4 anos.
Troca cirúrgica do gerador VNS, fisiològicamente envolto por cápsula, aberta na foto abaixo, (seta preta) sustentada por pinça, sítio este onde será implantado o novo gerador VNS, no mesmo plano subcutâneo da região axilar anterior esquerda. Seta azul mostra o cabo a ser conectado no gerador .
Incisão axilar anterior esquerda e curativo sobre um incisão cervical. À direita, raio X de tórax com aspecto do gerador de radiofreqüência do VNS, modelo este disponível à época.
Programação das incisões cutâneas, projeção do posicionamento do gerador de radiofreqüência do VNS, cicatrizes estéticas cervicais anteriores (<2cm) e axilares (3cm) em diferentes implantações. Acima, à direita, eletrodo para monitorização da laríngea (nervo recurrente laríngeo inferior) representado pelos fios azul e vermelho que acompanham o tubo orotraqueal.
Ressaltamos as minúsculas incisões e o eletrodo de monitorização laríngea (fios vermelhos que acompanham o tubo orotraqueal) em casos diversos.
Sexo feminino, 7anos, epilepsia refratária correlata a existência de duplo córtex cerebral conforme RM . Abaixo, à esquerda, dissecção microcirúrgica e isolamento do nervo vago. À direita, implantação dos eletrodos do VNS sob irrigação.
À esquerda, marcação das incisões cutâneas: retilínea na região cervical (infra cricoide) e arqueada junto a linha axilar anterior homolateral esquerda.
À direita, em outro paciente, aspecto e dimensão da incisão cervical com cerca de 1 cm.
A endoscopia favorece vários procedimentos em Neurocirurgia através de tubos especialmente rígidos, contendo lentes planas e anguladas com magnificação e iluminação otimizadas. Largamente usado nas cirurgias da coluna vertebral, base do cranio, tumores da região craniovertebral e hipofisária, aliada habitualmente à Neuronavegação ( vide Estreotaxia e Neuronavegação neste site).
Tumoração intra-orbitaria direita em mulher de 34 anos, submetida por terceiros a duas abordagens através craniotomia frontotemporal, sem sucesso. Subsequente paralisia do músculo elevador da pálpebra superior (ptose palpebral) e agravamento da acuidade visual. Como pode ser observado na imagem abaixo, à esquerda, a lesão expansiva encontrava-se em relação ao teto do seio maxilar direito. A equipe de cirurgia de cabeça e pescoço procedeu por via intra-oral a abertura do seio maxilar (foto à direita), o que possibilitou a abertura do soalho da órbita e ressecção da lesão com auxilio do endoscópio e do microscópio cirúrgico.
RM (A) processo expansivo orbitário esquerdo mapeado no neuronavegador. TC das órbitas (B) demonstrando severa compressão do globo ocular esquerdo compatível com lesão pseudo tumoral (displasia fibrosa) que se entendia ao seio etmoidal. Realizamos incisão transpalpebral (C) minimamente invasiva, evitando-se a orbitotomia e a craniotomia; (E e F) demonstram o resultado pós operatório com preservação neurológica e estética. TC pós operatória (D) com o resultado após a ressecção e reexpansão do globo ocular esquerdo.