Corpectomias ou Vertebrectomias

Laminotomia Osteoplastica para ressecção microcirúrgica

Abordagem Transoral

A correção, fixação ou artrodese da coluna vertebral constitui etapa complementar e na maioria das vezes indispensável nas ressecções totais ou parciais de vértebras comprometidas por fratura, infecção, deformidade ou tumores. Quando um  ou mais corpos vertebrais ( máximo de 03 em contigüidade) são substituídos por bloco de enxerto ósseo e implante em titânio (cage ou gaiola ), preferimos aqueles com mecanismo expansor telescópico. Estes implantes  possuem capacidade limitada para conter cargas translacionais, e  requerem na maioria das vezes, estabilização adicional com sistema de placas, barras e parafusos pediculares , no mesmo ou em outro tempo cirúrgico, e ainda assim pode ser  caracterizados como a melhor opção técnica.

Fundamental e mandatório a descompressão prévia das estruturas neurais. Freqüentemente são procedimentos de demanda técnica e multidisciplinares, ou seja, com a participação de cirurgiões de outras especialidades tais como Cirurgia do Abdomen, Torácica, Cabeça e Pescoço e Plástica Reconstrutora.

Capitulo à parte, as lesões tumorais da transição craniovertebral anterior, na projeção C1-2, podem requerer acesso cirúrgico transoral transfaríngeo. Quando a extensão tumoral alcança níveis inferiores a C3-4 e além da linha média, as abordagens multidisciplinares com esternotomia (abertura do osso esternal), mandibulotomia (abertura da mandíbula) auxiliado ou nâo por robótica, possibilita a ressecção tumoral.  Habitualmente   há necessidade de artrodese complementar posterior (circunferencial ou 360 graus).

Os tumores intradurais intramedulares podem ser abordados por laminotomia osteoplástica, através da secção do contorno vertebral posterior juntamente com os ligamentos.  Após a abertura da meninge e mielotomia (abertura da medula), ressecamos o tumor com auxílio do microscópio cirúrgico e reposicionamos as lâminas e os ligamentos vertebrais , fixando com miniplacas e parafusos  milímétricos  em titânio, ou mesmo fios de sutura, objetivando fusão óssea e estabilidade .

Imagens por RM. Conjunto de quatro fotos ao alto, à esquerda, demonstrando tumoração intradural  em íntima relação com as  raízes da cauda eqüina na altura de L4. Abaixo, volumosa tumoração do sacro invadindo a cavidade pélvica. À direita, no alto, tumor volumoso destruindo C1-2-3, invadindo o canal vertebral e determinando franca compressão medular. Abaixo, lesão expansiva do corpo de L4 de crescimento bidirecional comprimindo de forma relevante o saco dural.

À direita, imagem transoperatória ao intensificador de imagens de caso anterior, para ressecção da volumosa lesão expansiva tumoral que acomete de forma destrutiva C1-2-3, precedido por artrodese occipitocervical posterior mediante parafusos e barras – seta vermelha). Pode ser observado o contorno da mandíbula e o posicionamento de instrumentos cirúrgicos por via transoral, diametralmente opostos à seta vermelha.

Raio X pós operatórios.  Foto dupla em AP e outra em perfil: corpectomia por tumor da coluna cervical tendo sido os corpos das vértebras comprometidas substituídas por cage telescópico em distração e afixado nos corpos vertebrais inferior e superior através  parafusos expansores em titânio. Abaixo, raio X pós operatório de artrodese circunferencial com implante de cage por via transoral (seta azul). Ao alto à direita, artrodese  occipto – cervical. Abaixo, à direita, artrodese circunferencial (360 graus).

Imagens pós operatórias de  corpectomia ( vertebrectomia) lombar , com substituição das vértebras comprometidas por neoplasia, por cages ( gaiolas) telescópicos e artrodese posterior com parafusos pediculares. À esquerda, cirurgia  por via única anterolateral e à direita, por via posterior adicional .

Ao alto, tomografia e volumoso tumor destrutivo da coluna toracolombar ressecado, conforme foto  ao lado. Abaixo, artrodese transoperatória e raioX controle, tendo sido usado 4 parafusos, 2 barras e gaiola telescópica por acesso único transtorácico antero lateral. Pode ser visualizado abaixo das barras fragmento de costela para induzir a osteogênese (seta preta). Procedimento realizado em conjunto com a equipe de Cirurgia do Abdomen.

Ao alto, raioX de tórax, tomografia e marcação cutânea para ressecção de volumoso tumor da coluna torácica que apresentava íntima relação com uma artéria aorta.  Abaixo, tumor ressecado e artrodese torácica com cage telescópico em distração e parafusos transsomáticos sob compressão e barra,  perfazendo assim a fixação rígida , menos invasiva , por contemplar artrodese 360 graus por via unica torácica lateral . Procedimento realizado em conjunto com a equipe de Cirurgia Torácica.

Lesão osteodestrutiva de C4 com fratura-luxação de fragmentos, cifose angular, compressão medular e franca instabilidade notadamente na RM ao centro. À direita, raioX pós operatório após corpectomia, descompressão microcirúrgica e artrodese com cage  e   parafusos expansores. Pode ser observado a  correção possível da instabilidade no plano sagital.

Laminotomia Osteoplástica. RM demonstrando volumoso e extenso tumor intramedular estendendo-se de C1 a L2 acompanhado de cavitação (serigomiélica) em paciente de 14 anos. Ao alto, exposição do saco dural (que contem a medula) através da laminotomia (abertura das laminas vertebrais) preservadas em conjunto com ligamentos intra e supraespinhosos  elevados à esquerda (seta preta horizontal).  No centro, exposição da medula e áreas de mielotomia (abertura cirúrgica da medula com auxilio do microscópio) e cavidades que continham o tumor (ependimoma tanicítico) ja ressecado * setas pretas verticais. Abaixo, correcção laminar com utilização de miniplacas e mid parafusos autodrives em titânio .

Paciente de 17 anos, franca paraparesia. No alto à esquerda,  RM com volumoso tumor comprimindo a medula torácica, cuja biópsia revelou neoplasia  de células gigantes . Após a  laminectomia descompressiva, ressecção da lesão torácica e artrodese posterior com parafusos pediculares (foto inferior à direita), houve significativa melhora motora.  Num segundo tempo operatório, com a participação decisiva  da equipe de Cirurgia Torácica, foi realizada esternotomia (incisão conforme foto central inferior), dissecção pericárdica para exposição dos vasos do mediastino (foto central superior) e corpectomia tumoral com auxilio do microscópio, interposição do cage telescópico, e placa em titânio, perfazendo assim a artrodese circunferencial (360 graus). Abaixo, à esquerda, incisão pré – tibial, para obtenção de enxerto ósseo, preenchimento e cobertura do cage expansor.   No pós operatório tardio, sem déficits motores. Não indicamos radioterapia face ao potencial de malignização e recorrência dos tumores de células gigantes.

Tomografia com lesão osteo destrutiva C1-2-3. Realizamos artrodese occipto cervical (foto superior à direita) promovendo fixação rígida, apreciável (foto superior à esquerda) pela flutuação cervicocefálica quando do segundo tempo operatório. Neste, realizado via transoral (foto maior a esquerda) procedemos corpectomias com ressecção total da lesão e posicionamos cage telescópico  (foto inferior á direita) perfazendo artrodese 360 graus.

Acesso à coluna torácica (marcação cutânea na foto superior à esquerda). No alto à direita, o campo operatório retropleural onde podem ser vistos 02 parafusos transsomáticos e dura máter recoberta por fragmento de costela,  radiològicamente aparente, por sobre o cage  telescópico (foto inferior à direita – seta azul).  Na foto inferior à esquerda, tempo cirúrgico do posicionamento do cage  expansor  em titânio  .

Fotos do caso anterior (Tumor de Células Gigantes). Imagem por RM  :  ao centro, aspecto da expansão tumoral.  No alto três imagens transoperatórias da  artrodese 360 graus,  corpectomia e substituição .  Participou a equipe de Cirurgia Torácica.  Paciente evoluiu sem dor ou deficit neurológico.

Abordagem conjunta com equipe de Cirurgia do Abdomen para realização do tempo cirúrgico por acesso anterior. Na foto maior à direita, reparo estratégico dos vasos ilíacos e tumor inferiormente situado.

 RM com diversos tumores intradurais: nas duas fotos à esquerda são ependimomas intramedulares. A direita, neurilemoma extramedular, todos totalmente ressecados.

Lesão neoplásica de corpos vertebrais torácicos, cursando instabilidade, fratura acunhamento em cifose angular e compressão medular (fotos superiores). Inferiormente, raioX da corpectomia, artrodese 360 graus com cage telescópico e parafusos pediculares.

Estudo radiológico simples de artrodeses com utilização de cages expansores.

Superiormente, imagens por TC e RM da pelve demonstrando tumor emergindo do primeiro forame sacral na direção da cavidade pélvica. Acesso transabdominal, exposição e lesão tumoral ressecada integralmente com auxilio do microscópio cirúrgico não sendo necessário implantes metálicos.

Neurilemoma intradural extramedular (seta vermelha), fortemente aderente, que englobava a raiz C5, salva na microdiscecção com auxilio de microespelho de 1mm. Ressecção total, através de laminotomia osteoplástica e correção por miniplacas.

Tumor benigno intradural da cauda eqüina (seta azul) totalmente ressecado.

Ependimoma intramedular cervical (seta azul) em paciente tetraparética, deambulatória no pós operatório. À direita, foto dupla com RM pós operatória demonstrando ressecção total e TC controle após laminotomia osteoplástica onde pode ser visto a manutenção do arco posterior de vértebra cervical que foi afixada com fio absorvível.

Sexo masculino, 39 anos, tetraparético. À esquerda, RM demontra tumor intramedular cervical (seta azul) cujo laudo histopatológico confirmou a hipótese de schwanoma.  Ao lado, RM pós operatória livre da lesão, e  raioX controle após laminotomia osteoplástica com preservação de toda estrutura óssea vertebral posterior afixada com fio absorvível.  À direita,  pós-operatório do paciente sem déficits motores e preservação da flexo – extensão cervical.

Neurofibromatose que comprometia circunferencialmente a região cervical incluindo os plexos nervosos. Múltiplas cirurgias, inclusive multidisciplinares, para descompressão, ressecção, e artrodese 360 °,  conforme raioX inferiormente à esquerda, por instabilidade da coluna vertebral cervical. ã

Transcorre sob anestesia geral, mínimamente invasiva por via cervical anterior, entre a carótida, esôfago e traquéia, através incisão puntiforme para introdução de  cânula de 2,5mm de diâmetro  por onde navegarão os instrumentos, monitorizado por ultrassom e intensificador de imagens (Raios-X). O instrumental possibilita a inserção da pinça Löve e do nucleótomo que irriga, corta e aspira fragmentos do disco intervertebral. Esta técnica é destinada a casos específicos de hérnia ou protusão discal cervical e requer meticulosa seleção.

À esquerda, pinça no interior do disco intervertebral cervical.
Àdireita , nucleótomo para corte, irrigação e aspiração.

À esquerda, pinça saca bocado no interior do disco cervical. Á direita, sutura cervical anterior.

Superiormente, RM (Ressonancia Magnética) e TC (Tomografia Computadorizada) demonstrando hérnia discal mediolateral direita C4-5.
No centro, incisão puntiforme cervical anterior direita.  Na linha inferior posição de instrumentos e material  discal ressecado.

Á esquerda, RM demonstrando hérnia discal C5-6.
À direita, posicionamento instrumental, incisão suturada e ressecção discal.

RM à esquerda e raio X transoperatório em discectomia C3-4 e C4-5. Fragmentos discais dos dois níveis.

Técnica cirúrgica minimamente invasiva, realizada sob anestesia local e internação de 6 a 12 h. Requer  seleção rigorosa do paciente, portanto não recomendada para todos os casos, sendo contra indicada na presença  de francas alterações espinhais degenerativas, instabilidade e extrusão discal ( exceto quando o exame neurológico permitir conforme a literatura), situações estas que poderão requerer cirurgia endoscópica, microdiscectomia aberta ou artrodese ( fixação utilizando parafusos, barras e cages) sob anestesia geral.  Mediante incisão cutânea de 2,0 mm, guiados pelo intensificador de imagens   procedemos a introdução da  cânula de trabalho, de  diâmetro de 2,5 mm  , por onde navegarão os instrumentos  para a Nucleotomia Automatizada, sob irrigação, corte e aspiração do disco.   As grandes séries na literatura, apontam a taxa de conversão para cirurgia aberta, da ordem de  0,7% em 1000 casos, após a discectomia percutânea lombar. O resultado é esperado em até 6 semanas, tempo este necessário para fibrose do nidus intradiscal.

No alto, desenho esquemático da punção discal no triangulo de segurança. Controle radiológico transoperatório , mostrando cânula de trabalho posicionada no disco intervertebral à direita .
Abaixo,  RM e volume discal retirado. 

Parte superior, vemos  RM que  revelou protusão e hérnia discal L2-3 e L4-5. No centro, fragmentos discais retirados.
Abaixo, protocolo radiológico transoperatório, posicionamento per cutanea dos instrumentos e volumes discais retirados.  

Acima, RM demonstrando extrusão discal ( rutura do ligamento longitudinal posterior), protocolo  transoperatório do acesso discal percutaneo sob anestesia local.
Abaixo, volume discal retirado.

Hérnia discal mediana L4-5 com espaço intervertebral otimizado em flexão ( retificaçõ da lordose), o que facilitou  a introdução dos instrumentos, e eficaz discectomia percutânea.

Posicionamento instrumental. Abaixo, volume discal retirado e incisão suturada da discectomia percutânea.

Volume discal ressecado, posicionamento da pinça e do Nucleotome, que de forma automatizada realiza 180 cortes por minuto, irriga e aspira conteúdo do disco intervertebral .

RM com hérnia discal lateral esquerda L4-Vértebra de Transição. Pinça de discectomia per- cutânea e volume discal ressecado.

No alto, RM demontrando hérnia discal ascendente L5-S1 e protusão com zona puntiforme de alto sinal (rutura fibras radiais do anel fibroso) em L4-5 e o conflito radicular.  Nucleótomo posicionado nos dois níveis.
Abaixo, fragmentos da discectomia percutânea .

Dor lombar crônica,  refratária ao tratamento conservador e fisioterápico.  Na parte superior,  RM com protusão difusa.
Abaixo, posicionamento do nucleótomo e volume discal em sua matriz mucóide.

Dor discogenica com evolução de 6 anos, refratária ao tratamento conservador.
Franca redução da dor no pós operatório imediato. Incisão milimétrica e volume discal ressecado.

Nucleotomia per cutânea, sob anestesia local, complementar a artrodese instrumentada, evitando reintervenção aberta convencional.

A correção da coluna vertebral cervical, torácica ou lombossacra comprometida por deformidade, traumatismo, instabilidade, processo degenerativo, complementar à discectomia e ressecção de neoplasias, em congruência com evolução de quadro e disabilidade funcional e dor , utiliza cclássica e preferencialmente, sistema de parafusos pediculares, barras e placas de titânio, podendo ser realizadas em um ou vários níveis conforme a necessidade.

O espaço intervertebral após a discectomia (retirada do disco) é substituído por cage (gaiola) em fibra de carbono, plasmapore, nitreto de silício ou titânio, conforme a escolha do cirurgião. O objetivo é a fusão óssea e integração dos implantes, utilizando-se enxerto ósseo preferencialmente autólogo (do próprio paciente).

O cirurgião terá por objetivo não só a correção, mas principalmente a descompressão das estruturas neurais quando comprometidas.

A fixação dinâmica e híbrida utiliza implantes em casos específicos, com objetivo de atender a biomecânica, permitindo mais ampla flexo-extensão e proteção dos níveis adjacentes.

Artrodese da Coluna Cervical Anterior:

No alto, ambiente cirúrgico em caso de hérnia discal cervical utilizando-se fibra óptica e lupa para dissecção dos planos superficiais. Utilizamos microscópio cirúrgico nos planos profundos.
Na foto superior, ao fundo, o intensificador de imagens. Á esquerda, campo operatório e instrumental.
No centro, cicatriz cervical anterior esquerda na espessura de prega cutânea fisiológica (ruga).
À direita, raio x pós operatório demonstrando posicionamento da placa cervical, cage  intervertebral e quatro parafusos de titânio perfilados.

Imagens de raio x pós operatório de artrodeses cervicais diversas, utilizando-se placas dinâmicas.
De cima para baixo e da esquerda para direita, procedimento em 3, 4, 1 e 3 níveis cervicais.

Cicatrizes cervicais, tranversas com suturas intracuticulares após microcirurgia para hérnia (s) discal (ais) e artrodese  de  1 a 3 níveis ..
Foto ao centro, à direita, cicatriz vertical para artrodese de 4 níveis (C3 a C6-7).

Demonstração da flexo-extensão cervical  após artrodese, fato biomecânico relevante.
Observe à esquerda incisões estéticas  realizadas no interior de rugas cutâneas naturais.

Artrodese da Coluna Cervical Posterior:

Imagem de artrodese combinada, occipito-cervical e anterior em caso de instabilidade  franca após ressecção de lesão tumoral.

Artrodese posterior C1-2 através  parfusos pediculares em caso de artrite reumatóide.

A correção da coluna cervical vertebral, torácica ou lombossacra comprometida por deformidade, traumatismo, instabilidade, processo degenerativo, complementar à discectomia e ressecção de neoplasias, em congruência com evolução de quadro e disabilidade funcional, doloroso funcional, utiliza preferencialmente sistema de pediculares, barras e placas de titânio, podendo ser realizadas em um ou vários níveis conforme a necessidade.

O espaço intervertebral após a discectomia (retirada do disco) é substituído por gaiolas (gaiola) em fibra de carbono, plasmapore, nitreto de silício ou titânio. O objetivo é a fusão óssea, integração dos implantes, utilizando-se enxerto ósseo preferencialmente autólogo (do próprio paciente).

O cirurgião terá por objetivo não só a correção, mas principalmente a descompressão de estruturas neurais quando comprometidas.

A aplicação dinâmica e híbrida utiliza implantes em casos específicos com objetivo de atender a biomecânica, permitindo mais ampla flexo-extensão e proteção dos níveis adjacentes.

Artrodese da Coluna Lombar 

Imagens de raioX em AP (anteroposterior) e perfil pós operatórios de artrodese lombossacra  em 5 níveis (L1 a S1).  Foram utilizados 12 parafusos pediculares,  cages , 2 barras e 2 dispositivos  de tração transversa, podendo ser melhor visualizados em AP, objetivando equalizar cargas torsionais.

Doença Degenerativa Espinhal 

Imagens tomográficas de artrodeses lombares com diferentes materiais, níveis de correção em pacientes  portadores de doença espinhal degenerativa (discoartropatia, instabilidade translacional / espondilolistese, hérnia discal, estenose do canal vertebral, etc).

Estas três técnicas percutâneas decorreram da evolução e critérios dos métodos face à alta incidência de extravasamento do PMMA (polimetilmetacrilato) utilizado para obturar fraturas e tratamento de  determinadas neoplasias de corpos vertebrais (hemangiomas, plasmocitomas e metástases) como técnica principal ou coadjuvante  ao  implante de material metálico, podendo ser utilizadas ao longo de toda uma coluna vertebral incluindo o sacro (sacroplastia).A simples deposição do cimento cirúrgico (Vertebroplastia), à Cifoplastia utilizando-se  do balão expansor, houve significante  redução da taxa ou frequencia do extravasamento do cimento.

Entretanto, Vesselplastia (balão e manta de tereftalato de polietileno sobreposta) alcançou níveis mais consistentes de segurança neste aspecto, por permitir apenas a interdigitaçao do cimento acrílico através poros de 100 microns. 

A indicação destes procedimentos depende da refratariedade e intensidade da dor, da disabilidade, do grau de instabilidade, da existência de fraturas que comprometem o muro posterior do (s) corpo (s) vertebral (ais) relacionado (s) . Grande numero de casos são passíveis de tratamento conservador e imobilização por órteses (coletes,colares ) rígidas lombares, toracolombares ou cérvico-torácicas , considerando possibilidade de  novas fraturas decorrentes do procedimento, face à maior robustez e rigidez do corpo vertebral  tratado, que pode participar a outros este  stress mecânico em escudo.   

Cifoplastia: no alto, desenho esquemático que representa da esquerda para direita a introdução instrumental numa fratura do platô vertebral superior, balão expandido no interior do corpo da vértebra (observar a elevação do platô). A seguir, o inicio e a finalização da obturação com cimento acrílico. À esquerda, punção bilateral do corpo vertebral através da incisão de 1 cm e início da introdução do cimento cirúrgico. À direita, de cima para baixo, controle transoperatório demonstrando curetagem no interior do corpo vertebral criando nidus para obturação com PMMA contrastado, que pode ser visto no raioX na foto inferior à direita.

Em detalhe , imagens transoperatórias da punção bilateral dos dois corpos vértebrais fraturados. Subsequente á utlização do balão expansor,  efetiva elevação dos platôs superiores de ambas as vértebras se comparados ao aspecto inicial destas fraturas.  Na foto pós operatória imediata,  cimento acrílico ( apenas 20% contrastado em bário), depositado nos dois corpos vertebrais.

São diversas as terapias. Poderíamos citar aquelas por radiofreqüência (desnervações facetárias, ganglionares, mielotomias na zona de entrada das raízes dorais-Drez), em sua maioria sob anestesia local e sedação.

O Neuroestimulador medular, Indicado para tratamento da dor neuropática e quadros dolorosos de cirurgias espinhais mal sucedidas, quando a dor é fundamentalmente  a doença e todas as demais causas gerenciadoras tais como, discais, facetárias, tumorais, desequilíbrio sagital e instabilidade forem afastadas. Eletrodos fixos  a superfície de silicone ( eletrode pad) são posicionados no espaço epidural medular que correspondente à àrea ou dermátomo  cutaneo doloroso, mediante pequena incisão.  Conectado  por cabo, é tunelizado e adaptado ao gerador de pulsos de radiofrequencia ,  habitualmente na  região glútea, para alterar a percepção dolorosa. Este procedimento pode ser considerado exitoso quando obtem-se  redução da intensidade dolorosa entre 50 e 70%.  A indicação para sua realização requer minuciosa análise clínica, neurorrdiológica   e apreciação dos aspectos afetivo-emocionais.

Os bloqueios anestésicos somáticos e autonômicos são importantes para comprovação da fonte geradora da dor (bloqueio teste) orientando escolhas de  tratamento e habitualmente  trazem duradouro alívio ao paciente.

Volumoso cisto peri-radicular de Tarlov – marcado em asterisco preto,( frequentemente assintomáticos), na presença de dor mecânico axial e radicular que teria justificado prévia artrodese.   Evoluiu para dor neuropática e disfunção vesical , quando procedemos correção cirúrgica parcial do cisto (marsupialização microcirúrgica). Posteriormente foram recuperados com a neuroestimulação , a dor e a incontinência vesical com adição de eletrodos no espaço epidural sacro (setas vermelhas).  Setas azuis nas fotos fotos à direita, diferentes geradores de RF (radiofreqüência ),  e cabo para eletrodos torácicos (seta preta).  À esquerda, foto verde mais clara, pode-se observar o posicionamento do conjunto de  eletrodos na linha média do  espaço epidural torácico.

Dor neuropática refratária após artrodese da coluna lomboissacra, caracterizada como síndrome da cirurgia mal sucedida .  Implantamos neuroestimulador e eletrodos torácicos.

A endoscopia favorece vários procedimentos em Neurocirurgia através de tubos especialmente rígidos, lentes planas e anguladas com magnificação e iluminação otimizadas. Largamente usado nas cirurgias da coluna vertebral, base do sangue, e tumores da região craniovertebral e hipofisária.

Tumoração intra-orbitaria em mulher de 34 anos, submetida a duas abordagens através de craniotomia frontotemporal, sem sucesso, realizada por terceiros, dada em paralisia do músculo elevador da pálpebra superior (ptose palpebral) e agravamento da acuidade visual. Como pode ser observado na imagem abaixo, à esquerda, uma lesão expansiva encontrava-se em relação ao teto do seio maxilar direito. A equipe de cirurgia de cabeça e pescoço procedeu por via intra-oral a abertura do seio maxilar (foto à direita), o que n ° abertura do soalho da órbita e ressecção da lesão com auxilio do endoscópio e do microscópio cirúrgico.

RM (A) processo expansivo orbitário esquerdo mapeado sem neuronavegador. TC das Orbitas (B) demonstrando severa compressão do globo ocular esquerdo compatível com lesão pseudo tumoral (displasia fibrosa) que se entende ao seio etmoidal. Incisão transpalpebral (C) minimamente invasiva, evitando-se a orbitotomia e a craniotomia; (E e F) demonstram o resultado pós operatório com preservação neurológica e estética. TC pós operatória (D) com o resultado após a ressecção e reexpansão do globo ocular esquerdo.